介護保険認定調査のコツを知らないと親を老人ホームに入れる時に困ります

保険者番号　　　　　被保険者番号　　　　　
認定調査票（概況調査）
Ⅰ　調査実施者（記入者）
実施日時 平成　 年　 月　 日 実施場所 　自宅内 ・ 自宅外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ふ　り　が　な 所 属 機 関
記入者氏名
Ⅱ　調査対象者
過去の認定 初回・２回め以降
（前回認定　　年　月　日） 前回認定結果 非該当・要支援（　　）・要介護（　　）
ふ　り　が　な 性別 男・女 生年月日 明治・大正・昭和
　　 年　 月　 日（　　歳）
対象者氏名
現住所 〒　　　-
電　話 　　　－　　　　－
家族等
連絡先 〒　　　-

氏名（　　　　　　　　）調査対象者との関係（　　　）

氏名（　　　　　　　　）続柄（　　　　　） 電　話 　　　－　　　　－
Ⅲ　現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。
在宅利用　〔 認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去６月の品目数を記載 〕
□訪問診療等　　　月　　回（　　分） □日帰り介護　　月　　回（　　分） □その他
□(介護予防)訪問介護(ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟｻｰﾋﾞｽ) 　　　　 月　 　回
□(介護予防)福祉用具貸与　　 　　　 　 　 　品目
□(介護予防)訪問入浴介護　　　 　 　　　　月　 　回
□特定(介護予防)福祉用具販売 　 　　　 　 　品目
□(介護予防)訪問看護　　　　　 　 　　　　月　 　回
□住宅改修 あり・なし
□(介護予防)訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ　　 　 　　　　月　 　回
□夜間対応型訪問介護　　　　　　　　　 月 　　日
□(介護予防)居宅療養管理指導　 　 　　　　月　 　回
□(介護予防)認知症対応型通所介護　　　　 月 　　日
□(介護予防)通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ） 　　　　月　 　回
□(介護予防)小規模多機能型居宅介護　　　 月 　　日
□(介護予防)通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（ﾃﾞｲｹｱ） 　　　　 月　 　回
□(介護予防)認知症対応型共同生活介護 　 月 　　日
□(介護予防)短期入所生活介護(特養等) 　　　　 月 　日
□地域密着型特定施設入居者生活介護　　　 月 　　日
□(介護予防)短期入所療養介護(老健・診療所) 月 　　日
□地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 月 　　日
□(介護予防)特定施設入居者生活介護 　 月 　　日
□市町村特別給付　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］
□介護保険給付外の在宅サービス［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

施 設 利 用 施 設 連 絡 先
□介護老人福祉施設
□介護老人保健施設 施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□介護療養型医療施設
□認知症対応型共同生活介護適用施設(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ) 郵便番号　　　―
□特定施設入居者生活介護適用施設(ｹｱﾊｳｽ等) 施設住所
□医療機関(医療保険適用療養病床)
□医療機関(療養病床以外)
□その他の施設 　　　　　　　電話　　　　－　　　　－　　　　
Ⅳ　調査対象者の主訴、家族状況、調査対象者の居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入してください。

調査日　　年　月　日　　　　　　　　保険者番号　　　　　　　　被保険者番号　　　　　　

1-1　麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない　2.左上肢　3.右上肢　4.左下肢　5.右下肢　6.その他（四肢の欠損）

1-2　関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）
1.ない　2.肩関節　3. 股関節　4. 膝関節　5.その他（四肢の欠損）

1-3　寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-4　起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる　2.何かにつかまればできる 3.できない

1-5　座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.自分の手で支えればできる　3.支えてもらえればできる　4.できない

1-6　両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる　2.何か支えがあればできる　3.できない

1-7　歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる　2.何かにつかまればできる　3.できない

1-8　立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる　2.何かにつかまればできる　3.できない

1-9　片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる　2.何か支えがあればできる　3.できない

1-10　洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない　2.一部介助　3.全介助　4.行っていない

1-11　つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない　2.一部介助　　　　　　　　　　　 3.全介助

1-12　視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通（日常生活に支障がない）
2.約１ｍ離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能

1-13　聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能

2-1　移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-2　移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-3　えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.見守り等　3.できない

2-4　食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-5　排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2.見守り等　3.一部介助 4.全介助

2-6　排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-7　口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2. 一部介助　3.全介助

2-8　洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2. 一部介助　3.全介助

2-9　整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2. 一部介助　 3.全介助

2-10　上衣の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-11　ズボン等の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1. 介助されていない　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

2-12　外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週１回以上　2.月１回以上　3.月１回未満

3-1　意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない

3-2　毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.できない

3-3　生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.できない

3-4　短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.できない

3-5　自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.できない

3-6 今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.できない

3-7 場所の理解（自分がいる場所を答える）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.できる　2.できない

3-8 徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　　　　　　　　　　　　　　　3.ある

3-9 外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　　2.ときどきある　　　　　　　　　　　　　　　3.ある

4-1 物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-2 作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-3 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　 2.ときどきある　3.ある

4-4 昼夜の逆転があることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある　3.ある

4-5 しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-6 大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-7 介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある　3.ある

4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　　　　　　　　　　　　　 2.ときどきある　　　　　　　　　　　　　　　3.ある

4-9 一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある　3.ある

4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある　3.ある

4-11 物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-12 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-13 意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

4-14 自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある　3.ある

4-15 話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない 2.ときどきある3.ある

5-1 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立 2.一部介助 3.全介助

5-2 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立 2.一部介助　3.全介助

5-3　日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる　2.特別な場合を除いてできる　3.日常的に困難　4.できない

5-4 集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない　2.ときどきある　3.ある

5-5 買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.見守り等　3.一部介助　　　　　　4.全介助

5-6 簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる 2.見守り等　3.一部介助　4.全介助

6　過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
処置内容
1.点滴の管理
2.中心静脈栄養
3.透析
4.ストーマ（人工肛門）の処置
5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器）
7.気管切開の処置
8.疼痛の看護
9.経管栄養

特別な対応
10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
11.じょくそうの処置

失禁への対応
12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

7　日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） 自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

認定調査票（特記事項）
１　身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1麻痺等の有無,1-2拘縮の有無,1-3寝返り,1-4起き上がり,1-5座位保持,1-6両足での立位,1-7歩行,1-8　立ち上がり,1-9片足での立位,1-10洗身,1-11つめ切り,1-12視力,1-13聴力
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
２　生活機能に関連する項目についての特記事項
2-1移乗,2-2移動,2-3えん下,2-4食事摂取,2-5排尿,2-6排便,2-7口腔清潔,2-8洗顔,2-9整髪,2-10上衣
の着脱,2-11ズボン等の着脱,2-12外出頻度
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
３　認知機能に関連する項目についての特記事項
3-1意思の伝達,3-2毎日の日課を理解,3-3生年月日を言う,3-4短期記憶,3-5自分の名前を言う,3-6今の季節を理解,3-7場所の理解,3-8徘徊,3-9外出して戻れない
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
４　精神・行動障害に関連する項目についての特記事項　
4-1被害的,4-2作話,4-3感情が不安定,4-4昼夜逆転,4-5同じ話をする,4-6大声をだす,4-7介護に抵抗,4-8落ち着きなし,4-9一人で出たがる,4-10収集癖,4-11物や衣類を壊す,4-12ひどい物忘れ,4-13独り言･独り笑い,4-14 自分勝手に行動する,4-15話がまとまらない
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
５　社会生活への適応に関連する項目についての特記事項　　
5-1薬の内服,5-2金銭の管理,5-3日常の意思決定,5-4集団への不適応,5-5買い物,5-6簡単な調理
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
６　特別な医療についての特記事項　　
6 特別な医療　
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）
７　日常生活自立度に関連する項目についての特記事項　　
7-1障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）,7-2認知症高齢者の日常生活自立度
（　　）
（　　）
（　　）
（　　）

参考：厚生労働省　認定調査票（概況調査）